Кључне разлике: ЕПО и ППО су у суштини два различита типа здравствених осигурања. ЕПО означава ексклузивне организације провајдера, док су ППО организације Преферирани провајдери. ППО покривају услуге пружене унутар и изван мреже пружатеља услуга. ЕПО покривају само услуге које пружа мрежа пружалаца услуга.
Здравствено осигурање је врста осигурања која штити од ризика плаћања медицинских рачуна. У здравственом осигурању, осигураник плаћа премију сваке године, у замјену за коју осигуравајуће друштво плаћа медицинске рачуне осигураника, ако и када могу наступити у осигураном периоду.
Међутим, ова здравствена осигурања, као и сва остала осигурања, подложна су одређеним условима и одредбама. На пример, осигурање може покривати само одређене врсте болести, одређене врсте здравствене заштите или одређене болнице. Такође, осигуравајуће друштво може платити све медицинске рачуне у цијелости, или може платити само дио дугованог износа.
Постоје четири главне врсте здравственог осигурања које су доступне јавности: ХМО, ППО, ЕПО и ПОС. ХМО-и су организације за одржавање здравља, ППО-и су организације са преференцијалним провајдером, ЕПО означава ексклузивне организације провајдера, док су ПОС ПОСЛОВНИ ПЛАНОВИ.
У зависности од компаније, могу постојати огромне разлике између сваког од планова, или практично уопште. Главни разлог за то је чињеница да не постоје дефиниције типова планова у цијелој индустрији, те да се државни стандарди разликују. Дакле, исти план може бити потпуно другачији у зависности од тога где живи осигураник, или два плана продата под различитим именима могу бити потпуно исти. Због тога је увек препоручљиво упоредити планове пре куповине.
Префериране организације провајдера (ППО) покривају услуге пружене унутар и изван мреже пружатеља услуга. Мрежа провајдера је организација болница, лекара и других здравствених радника који су се договорили са осигуравачем или администратором треће стране да пружи здравствену заштиту по сниженим стопама клијентима осигуравача или администратора. Према овом плану, осигураник може посјетити било којег лијечника, без обзира на то јесу ли дио мреже пружатеља услуга. Међутим, већина осигуравача наплаћује већи проценат трошкова за негу изван мреже.
Ексклузивне организације пружалаца услуга (ЕПО), с друге стране, покривају само услуге које пружају љекари и болнице унутар мреже пружатеља услуга. Они обично не покривају бригу коју пружају доктори и болнице изван мреже пружатеља услуга. Ово може бити проблем у хитном случају, када осигураник не може доћи у болницу која је покривена њиховим планом.
Међутим, будући да не постоје прописи индустрије који би дефинисали ове дефиниције, постоје случајеви када те разлике нису истините. Постоје неки планови који су означени као ППО, али они уопште не нуде услуге ван мреже. С друге стране, неки ЕПО-и могу понудити опцију ван мреже, обично уз већу накнаду, што би их могло учинити сличним ППО-има.
Поређење између ЕПО и ППО:
ЕПО | ППО | |
Означава | Ексклузивне организације провајдера | Префериране организације провајдера |
Тип | Здравствено осигурање | Здравствено осигурање |
Сервицес Цоверед | Већина планова ЕПО-а покрива основни медицински третман, превентивну његу, хитне случајеве и дугорочне и специјалистичке третмане као што су операције и физикална терапија. | Већина планова за јавне набавке обухватају основни медицински третман, превентивну његу, хитне случајеве и дугорочне и специјалистичке третмане као што су операције и физикална терапија. |
Премија осигурања | Можда је нижа од ППО. | Можда је већи од ЕПО-а |
Лекар опште праксе | Не захтијева лијечника примарне здравствене заштите. | Не захтијева лијечника примарне здравствене заштите. |
Ван мрежне покривености | Обично не покривају негу изван мреже пружатеља услуга, осим у хитним или хитним ситуацијама. | Обухват покрића како унутар тако и изван мреже пружатеља услуга. |
Реферрал | Не треба вам упутница да бисте посетили специјалисте. | Не треба вам упутница да бисте посетили специјалисте. |
Предауторизација | Захтева предауторизацију за одређене врсте здравствених услуга, као што су операције или посете болницама. | Захтева предауторизацију за одређене врсте здравствених услуга, као што су операције или посете болницама. |
Дељење трошкова | Ниско дијељење трошкова | Висока подела трошкова, посебно за негу изван мреже |
Потраживање | Не морате да поднесете документацију. | Морате поднијети захтјев за документацију, али само за потраживања изван мреже. |