Кључна разлика: ХМО има ригидан план који укључује избор лијечника примарне здравствене заштите који ће се побринути за медицинске потребе осигураника. ППО има флексибилнији план који омогућава пацијентима да посете лекаре који нису на њиховој мрежи за снижени износ.
Организација за одржавање здравља (ХМО) је план здравственог осигурања који нуде осигуравајућа друштва у Сједињеним Државама. ХМО план има круту структуру у којој пацијент према плану мора да изабере лекара примарне здравствене заштите (ПЦП) који ће бити одговоран за мапирање и цртање пацијентове здравствене неге. У случају да пацијент жели да види специјалисту, потребно је да му се обрати ПЦП. Сматра се да је ХМО рестриктивнија када је у питању медицинска нега, јер пацијент може да бира само са листе лекара који су део мреже организације и који су са њима уговорени.
ХМО је прилично јефтин и захтева месечну партиципацију и нема годишњих одбитака или образаца захтева. Међутим, ако пацијент жели да се обрати одређеном лекару или специјалисту, осигуравајуће друштво не би дало никакве бенефиције. Пацијент ће бити одговоран за пуну исплату лекара или пружену услугу. Лекари који су уговорени на ХМО-у плаћају се на годишњој основи пре-паид, гдје ће примити новац без обзира да ли или не третирају пацијента. Због тога су лекари уговорени на ХМО плану критиковани због тога што нису пружили одговарајућу медицинску помоћ својим пацијентима.
ППО је мало скупљи, али пружа већу флексибилност у избору лекара. Ако особа одлучи да посети лекара који није уговорен у оквиру мреже организације, особа ће у почетку морати да плати цео износ, али касније може попунити образац захтева и тражити проценат надокнаде на рачуну од осигуравајућег друштва . Лекарима уговореним по ППО плану нуди се новац на основу плаћања по посети, што значи да онолико пута колико пацијент обилази доктора, доктор може да тражи новац од организације. Овај план је добио критике од стране многих доктора који су од пацијената тражили да дођу на непотребне тестове како би потражили више новца од компанија.
Постоји доста разлика између планова ХМО и ППО. Иако, ХМО ограничава пацијента само на лекаре који имају на својој мрежи, ППО омогућава пацијентима да користе лекаре који нису на њиховој мрежи. ХМО захтева од пацијента да плати све трошкове који нису покривени њиховим планом, као што су посете лекарима који нису на њиховој мрежи, специјалисти, лекови, итд. ППО нуди проценат новца у надокнади, ако осигураник користи услуге које нису покривене. према плану. ХМО-ови су јефтинији, док су ППО-и релативно скупи.
ХМО | ППО | |
Означава | Организација за одржавање здравља | Преферирана организација провајдера |
Дефиниција | ХМО ствара и одржава мрежу пацијената и лекара. ХМО организује управљану негу на препаид основи. | ППО ствара мрежу пацијената и лекара. ППО омогућава пацијенту да бесплатно дође до било ког лекара или специјалисте у мрежи, док ће лекари који долазе ван мреже делимично бити плаћени од стране компаније. |
Како то ради | Према ХМО плану, пацијент ће морати да изабере лекара који ће бити задужен за све медицинске потребе пацијента. Он / она ће издати упутнице за специјалисте за пацијента или ће се захтевати посебни тестови. | У оквиру мреже ППО, пацијент може посетити било ког лекара или лекара који је у складу са планом без икаквих трошкова. Пацијент такође има слободу да посећује лекаре који нису под мрежом и да само мора да сноси део трошкова, а остатак ће бити покривен планом. |
Мрежа | Чврста мрежа лекара, пацијената, специјалиста и центара за тестирање се одржава. | Створена је мрежа за лекаре, специјалисте и центре за тестирање, али пацијенти су слободни да посећују друге који нису на мрежи. |
Лекар примарне неге (ПЦП) | ХМО захтева лекара примарне здравствене заштите који ће се побринути за све медицинске потребе пацијента. | ППО не захтева лекара примарне здравствене заштите. Пацијент има слободу да изабере било којег доктора на или изван мреже. |
Специјалиста | Пацијенту ће бити потребна упутница од свог ПЦП-а да посети специјалисте који је на мрежи. | Пацијент не захтијева упућивање и може посјетити било којег лијечника / специјалисте којег желе. |
Захтјев осигурања | Пружаоци услуга, а не пацијенти ће морати да поднесу тужбу код осигуравајућег друштва да би добили надокнаду. | Ако пацијент посети провајдера из мреже, онда не. Међутим, ако пацијент дође код лекара ван мреже, они ће морати да плате цео рачун, а затим да поднесу тужбу компанији да би добили делимичну надокнаду. |
Плаћање (мрежа у служби) | Пацијент ће морати да плаћа само партиципацију и одређене процедуре или рецепте који нису обухваћени планом. | Пацијент ће бити одговоран само за заједничке уплате или годишње одбитке за услуге. |
Плаћање (услуге ван мреже) | Пацијент би био потпуно одговоран за лекаре који плаћају, који нису под мрежом. | Пацијент ће бити само дјеломично одговоран за плаћање лијечнику или служби која није под мрежом. |
Пресцриптионс | У већини случајева, лијекови на рецепт су обухваћени плановима ХМО. Међутим, одређени планови не могу укључивати рецепте или одређене врсте рецепата. | У већини случајева, рецепти су обухваћени планом ППО-а. Опет се покривеност разликује у зависности од плана који је пацијент одабрао. |
Надокнаде | Надокнаде за пацијенте нису доступне по плану. | Надокнаде су доступне пацијентима који не виде мрежне услуге. |
Покривени медицински проблеми | Углавном основна медицинска нега и превентивна заштита, као што су посете у канцеларији, вакцинације, прегледи и бебе и физички. | Углавном основна медицинска нега и превентивна заштита, као што су посете у канцеларији, вакцинације, прегледи за бебе, физичке и специјалистичке услуге. |
Хитно лечење | ХМО нису прикладне за то, јер имају дефинисану процедуру за хитно лечење ван њеног подручја покривања. | Хитни третмани су такође покривени. |
Флексибилност | Строжији и рестриктивнији са плановима и лекарима. | Флексибилнији са плановима и медицинском негом. |
Цост | Јефтиније | Нешто скупљи |
План плаћања лекара / лекара | Лекари / лекари се плаћају на годишњем нивоу да ли пацијент користи услугу или не. | Лекари / лекари се плаћају по принципу плате по посети. Дакле, пацијенти морају да посете лекара. |
Цлиентеле | Велике и мале корпорације | Велика малопродајна клијентела |
Недостаци | Лекари по овом плану могу постати неопрезни са својим пацијентима док су плаћени у сваком случају. | Лекари по овом плану могу захтијевати од пацијента да обави вишеструке посјете како би провео тестове како би добио више новца од осигуравајућег друштва. |